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Trapianto di fegato


Il trapianto di fegato è il trattamento chirurgico di alcune malattie del fegato, che consiste nel trapiantare una parte o l'intero organo da un donatore a un ricevente (una persona malata).

Per la prima volta un'operazione del genere fu eseguita negli Stati Uniti nel 1963. Il fegato è stato prelevato da un donatore morto, l'operazione è stata completata con successo. Solo più tardi, negli anni '80 in America, è stata la prima volta che si è verificato un trapianto di fegato da donatore vivente e si è dimostrato abbastanza bene, dal momento che le cellule viventi del fegato sono in grado di rigenerarsi intensivamente (recuperare) e persino una piccola parte del parenchima epatico potrebbe crescere all'interno del ricevente a dimensioni normali corpo intero.

Attualmente, il trapianto di fegato è il secondo trapianto di organi più grande al mondo. La maggior parte di queste operazioni si svolge in America (USA), Europa (Germania, Francia, Italia, Gran Bretagna) e Asia (India).

L'8% di tutti i trapianti di fegato sono malattie come l'epatite autoimmune. 3% - atresia delle vie biliari nei bambini. 7% - carcinoma epatocellulare. 8% - cirrosi fulminante. 74% - cirrosi epatica, 60%, da cui occupano forme croniche di epatite B e C.

Indicazioni per il trapianto di fegato

  • Il primo posto secondo le indicazioni per il trapianto di fegato è occupato da una malattia come la cirrosi. Le fasi iniziali della cirrosi sono trattate con metodi conservativi e chirurgici di trattamento volti a mantenere processi vitali nel fegato. Nella cirrosi grave, quando le funzioni degli organi interni (cervello, cuore, polmoni) sono reversibilmente violate e si verifica una massiccia perdita di sangue, si raccomanda di eseguire il trapianto di fegato. Quando si verifica una forma estremamente grave di cirrosi, quando si verificano cambiamenti irreversibili nel corpo - il trapianto di fegato è proibito.
  • Nei pazienti con epatite virale B o C, che sono cronici e distruggono gradualmente il parenchima epatico, il trapianto di organi è ancora una questione aperta. Poiché il trapianto di tali virus aiuta solo per diversi anni, anche un organo donatore sano è affetto da una malattia virale.
  • Neoplasie maligne del fegato. Il trapianto d'organo viene eseguito solo se sono soddisfatte le seguenti condizioni:
    • piccolo centro di oncologia;
    • metastasi ai soli linfonodi regionali;
    • Non ci sono metastasi a distanza ai linfonodi;
    • Non ci sono metastasi ad altri organi e sistemi di organi.
  • Qualsiasi malformazione del fegato, con un corpo sano nel suo complesso.
  • Fegato policistico - la sostituzione di un parenchima sano di un organo con cavità riempite di liquido. Il trapianto di fegato si verifica quando viene confermata una causa non virale di questa patologia.
  • Insufficienza epatica acuta, che si è verificato sullo sfondo di avvelenare un corpo sano prima.
  • Malattie di accumulazione:
    • La malattia di Wilson-Konovalov - una violazione dello scambio di rame nel corpo e il suo accumulo graduale nei tessuti sani del fegato, che porta ad una completa perdita delle funzioni degli organi.
    • L'emocromatosi è una violazione del metabolismo del ferro nel corpo e del suo accumulo nel parenchima epatico. Il trapianto di fegato è di vitale importanza per questi pazienti e quanto prima viene eseguita l'operazione, tanto migliore sarà la prognosi per la vita e l'invalidità del paziente.

Controindicazioni per il trapianto di fegato

Tutte le controindicazioni si uniscono, quindi quanto bene sarà l'operazione e quale sarà l'aspettativa di vita di questo particolare paziente. Un paziente giovane in buona salute ha tutti i presupposti per un buon trasferimento dell'operazione e del periodo postoperatorio. Ma se nel corpo si verificano alcuni processi irreversibili, ad eccezione delle malattie del fegato, allora naturalmente non si può parlare di trapianto. Dal momento che questo non solo non salverà la vita di una persona, ma lo danneggerà anche di più.

Controindicazioni assolute:

  • la presenza di infezioni virali nel corpo (herpes, mononucleosi, virus Ebstein-Barr, HIV (virus dell'immunodeficienza umana), AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita), sepsi);
  • alcolismo, tossicodipendenza;
  • carcinoma epatocellulare con metastasi a distanza;
  • processo maligno di qualsiasi localizzazione nella fase terminale;
  • ipertensione arteriosa maligna;
  • ictus, infarto nella storia;
  • insufficienza cardiaca cronica;
  • insufficienza renale cronica;
  • malattia del rene policistico;
  • malattie del sistema broncopolmonare nello stadio di scompenso;
  • malattie endocrine (diabete mellito, ipotiroidismo, gozzo tireotossico, feocromocitoma, obesità);
  • malformazioni di organi e sistemi che riducono la vita del paziente;
  • malattie ematiche ereditarie e acquisite.

Controindicazioni relative:

  • età oltre 80 anni;
  • la presenza di trombosi venosa addominale (vene mesenteriche, portale o vena cava inferiore);
  • ha già eseguito un intervento chirurgico al fegato.

Donazione di fegato

Il fegato può essere preso da due tipi di donatori: vivi o morti. Molto più promettente in questa fase dello sviluppo della medicina è il trapianto di fegato da donatori viventi, ma non hanno ancora lasciato la seconda opzione a causa del fatto che è molto difficile trovare materiale compatibile se il paziente non ha parenti o non si adatta al ruolo dei donatori.

Un donatore vivo è una persona sana che dona volontariamente una porzione del suo fegato a un ricevente. I parenti fungono sempre da donatori viventi.

Trapianto di fegato da donatore vivente

  • Il donatore è un parente fino al 4 ° ginocchio incluso.
  • L'età minima per un donatore è di 18 anni.
  • Il donatore e il ricevente devono essere compatibili con il gruppo sanguigno, il fattore Rh e l'affiliazione tessutale. Questo tipo di compatibilità viene controllato direttamente in ospedale prima dell'intervento chirurgico. Se alcuni punti di compatibilità non soddisfano i requisiti, viene richiesto un altro donatore.
  • Solo una parte del fegato, di solito il lobo destro, viene trapiantata da un donatore vivente, poiché è ancora più facile da rimuovere dal corpo del donatore.

Dopo una tale operazione, il fegato sopravvive bene, in più è anche un costo inferiore, al fine di ottenere materiale per il trapianto solo il consenso di un parente è necessario.

Un donatore morto è una persona in coma durante una malattia del cervello (il più delle volte durante un incidente o un incidente). Dopo aver risolto la morte del cervello, la respirazione artificiale e l'attività cardiaca non vengono interrotte. Il fegato viene prelevato dal corpo, che può essere conservato per 12-15 ore e il ricevente è pronto per l'intervento.

Per poter prendere il fegato da un donatore di questo tipo, è necessario avere il suo permesso di vita, o il permesso dei suoi parenti prossimi, che devono prendere tale decisione nelle prime ore dopo la morte.

Trapianto di fegato da donatore morto

  • Dopo la morte di un potenziale donatore, stanno cercando un destinatario compatibile, di solito, per facilitare la ricerca, ci sono database con l'indicazione di tutti i tipi di compatibilità.
  • L'intero fegato viene trapiantato nel ricevente.
  • L'operazione dovrebbe avvenire non più tardi di 15 ore dalla registrazione della morte del cervello del donatore.

Il trapianto di fegato da un paziente morto è una delle operazioni più costose al mondo, l'operazione stessa, i test di compatibilità, il trasporto di organi, l'urgenza (15 ore), il lavoro del personale e l'assistenza nel periodo postoperatorio spendono in media $ 21.900.

Fegato di Bioingegneria

Dal 2010 studi microbiologici sono stati condotti negli Stati Uniti, negli Stati Uniti, il cui scopo è quello di far crescere un fegato da materiale biologico, vale a dire le cellule staminali. In questa fase, gli scienziati sono riusciti a creare una bio-cornice e a popolarla con cellule indifferenziate, da cui gli epatociti, le cellule epatiche, iniziano a crescere.

Preparazione per il trapianto di fegato

Test di laboratorio del donatore e del ricevente:

  • QUERCIA (emocromo completo);
  • OAM (analisi delle urine);
  • RW (reazione di Wasserman) - analisi del sangue per la sifilide;
  • Un esame del sangue per i marcatori di epatite virale B e C;
  • Coagulogram - analisi della coagulazione del sangue;
  • Lipidogramma: determinazione del livello di colesterolo e delle sue frazioni nel sangue;
  • Test epatici;
  • Analisi del sangue biochimica;
  • Elettroliti del sangue;
  • HIV, AIDS.

Esami strumentali del donatore e del ricevente:

  • ECG (elettrocardiografia);
  • Radiografia della cavità toracica o FLG (fluorografia);
  • Ecografia addominale

Specialisti consultivi:

  • terapeuta;
  • endocrinologo;
  • cardiologo;
  • pelle e malattie veneree;
  • Ginecologo per donne.

Esame della compatibilità tra donatore e ricevente:

  • Esame del sangue per il gruppo e fattore Rh;
  • Un esame del sangue per il complesso maggiore di istocompatibilità.

Sulla superficie delle cellule del corpo contengono complessi proteici (geni) in cui sono codificate le informazioni ereditarie. Il principale di questi geni è un segmento nella sesta coppia di cromosomi ed è storicamente chiamato antigene leucocitario umano - antigene HLA (antigene del leucocita umano).

I complessi di questo gene nella sesta coppia di cromosomi prelevati dal donatore e dal ricevente vengono confrontati tra loro e, se sono compatibili, è possibile il trapianto di fegato.

Alcuni giorni prima dell'operazione, devi seguire una dieta, mangiare piccole porzioni di cibo facilmente digeribile. Il giorno dell'operazione il consumo di cibo e acqua è proibito.

I pazienti nel periodo preoperatorio oltre alla dieta, è necessario controllare la temperatura, il battito cardiaco, la pressione sanguigna e il peso.

Le migliori cliniche per il trapianto di fegato negli Stati Uniti sono centri negli Stati Uniti e in Germania.

Corso di operazione

Quando il fegato viene prelevato da un cadavere, viene eseguita una laparotomia mediana (incisione dallo sterno al pube al centro della parete addominale anteriore), la cistifellea e le navi vengono tagliate. Il fegato dalla cavità addominale viene trasferito in una soluzione speciale per la conservazione.

Quando si prende un fegato da un donatore vivo, viene effettuata un'incisione nell'ipocondrio destro e una parte del lobo destro di solito del fegato (resezione epatica) viene interrotta con le sue navi e il dotto biliare.

Operazione al destinatario

Un'incisione a forma di L viene eseguita sulla parete anteriore della cavità addominale e il fegato viene escreto nel campo della ferita. Con l'aiuto di dispositivi speciali, l'organo viene dissanguato e rimosso (epatectomia). Dopo di ciò, le anastomosi (connessioni) si formano dapprima tra la vena cava sovraepatica del donatore e la vena cava inferiore del ricevente, quindi tra la vena porta del fegato del donatore e la vena porta del ricevente, e poi le arterie epatiche ei dotti biliari sono cuciti insieme.

Quando si formano anastomosi, il fegato viene rinforzato artificialmente con un apparato legamentoso nell'ipocondrio destro. Metti il ​​drenaggio. La ferita postoperatoria è suturata. E fin dal primo giorno, viene prescritto un trattamento di supporto affinché il corpo smetta di rigettare il tessuto estraneo.

La durata media dell'operazione è di 7 a 8 ore.

statistica

La prognosi per la vita e la capacità lavorativa dei pazienti dopo il trapianto di fegato è favorevole, i metodi operativi e i preparativi nel periodo postoperatorio migliorano ogni anno e la ricerca di donatori è facilitata. Al momento, la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo il trapianto di organi fino a 45 anni è aumentata all'83% e il tasso di sopravvivenza a 10 anni di tali pazienti è aumentato al 66%. Dopo 60 anni, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 50%.

Possibili complicazioni

Complicazioni derivanti durante l'operazione:

  • sanguinamento;
  • infezione della ferita postoperatoria;
  • disallineamento dell'innesto.

Complicazioni che si alzano nel periodo postin vigore:

  • Non funzionamento primario di un trapianto di fegato. Questa è una rara complicazione che richiede urgentemente un nuovo intervento.
  • Problemi immunitari La risposta immunitaria del ricevente è così forte che, nonostante il trattamento con immunosoppressori, è impossibile fermare la distruzione del parenchima epatico trapiantato.
  • Sanguinamento ritardato, in via di sviluppo a causa di irregolarità nel sistema di coagulazione del sangue.
  • Complicazioni vascolari: trombosi, stenosi del corvo, vena cava inferiore o vene epatiche.

Vita dopo il trapianto di fegato

Il trapianto di fegato prolunga e migliora notevolmente la qualità della vita rispetto all'insufficienza epatica acuta o cronica del paziente.

Tuttavia, questo non cambia il fatto che quotidianamente è necessario assumere farmaci che non sono molto ben tollerati dall'organismo, causando disturbi dell'appetito, nausea, dolore nel tratto gastrointestinale, ecc. Inoltre, i pazienti dopo l'intervento dovrebbero essere testati una volta alla settimana e visitati dai medici ( chirurgo, gastroenterologo, cardiologo, terapista). Sotto la condizione del decorso postoperatorio positivo, senza la presenza del rigetto del fegato del donatore, il trattamento ospedaliero è necessario almeno 2 volte l'anno.

Dieta, regime di bere

Dopo l'operazione, è necessario seguire una dieta per la vita, che dovrebbe alleviare il carico sul fegato, ma anche fornire tutti i bisogni del corpo per grassi, proteine, carboidrati e vitamine.

  • Il cibo deve essere equilibrato, frequente (8 volte al giorno) e si differenzia in piccole porzioni.
  • Bere i liquidi dovrebbe essere moderato.
  • Varietà a basso contenuto di grassi di pesce, pollame, manzo bollito o al forno, zuppe di verdure, cereali (riso, grano saraceno, farina d'avena), una piccola quantità di pasta, verdure in umido o bollite, latticini, uova, pane, tè debole, bevande alla frutta, succhi, pane dietetico o biscotti secchi senza grassi.
  • Vietato cibi grassi, piccanti, fritti, cibo in scatola, cibo in scatola, sottaceti, prodotti affumicati, cioccolato, latte intero, cacao, caffè, alcol, bevande gassate, pasticcini, torte.

sondaggio

Per determinare lo stato del corpo nel suo complesso e il lavoro del fegato donatore, è necessario sottoporsi a un esame settimanale, che prevede l'esecuzione di test di laboratorio e il passaggio di studi strumentali.

Ai pazienti dopo trapianto di fegato vengono assegnati test di laboratorio come:

  • Emocromo completo, che è determinato dal processo infiammatorio, dal grado di anemia e dal possibile rigetto d'organo.
  • Analisi generale dell'urina, che determina il lavoro dei reni e il grado del processo infiammatorio nel suo complesso.
  • Test del fegato che ti permettono di vedere il lavoro del fegato.
  • Esami del sangue biochimici che mostrano la funzione cumulativa e sintetizzante del fegato, nonché il modo in cui il corpo svolge una funzione di disintossicazione.
  • Ultrasuoni del fegato, della cistifellea e dei vasi per determinare il flusso sanguigno negli organi e l'organizzazione della cistifellea e del dotto biliare.

Trattamento nel periodo postin vigore

I pazienti dopo l'intervento chirurgico hanno dimostrato di assumere farmaci antibatterici, infusione di soluzioni saline o sostituti del sangue per la massiccia perdita di sangue, anticoagulanti, assorbenti e vitamine, ma i principali sono farmaci immunosoppressori che sopprimono il sistema immunitario del ricevente e vengono presi per tutta la vita.

I farmaci immunosoppressivi inibiscono l'effetto del rigetto dell'organo donatore.

La reazione di rigetto dell'innesto è la reazione del ricevente a un organo donatore che è estraneo ad esso.

  • Rifiuto fulminante che si sviluppa nei primi secondi di un'operazione di trapianto di fegato. Con questa complicazione, il ricevente richiede un nuovo fegato da un altro donatore.
  • Il rigetto acuto si sviluppa diverse settimane dopo l'intervento.
  • Il rigetto cronico si sviluppa diversi mesi dopo l'intervento chirurgico.

Con lotte di rigetto acuto e cronico, usando farmaci immunosoppressori.

Per ridurre il rischio di rigetto, viene eseguito un test sulla compatibilità dei tessuti del donatore e del ricevente, che include la selezione della compatibilità ABO - questo è il fattore Rh e il gruppo sanguigno e il sistema principale di complesso di istocompatibilità (MHC), che comprende 6 segni. Si ritiene che la coincidenza di tessuto donatore e ricevente almeno in 5 delle 6 caratteristiche principali sia la chiave per il trapianto di successo. Se solo 3 segni sono uguali, il trapianto non viene eseguito. Ma, nonostante la completa coincidenza, i farmaci immunosoppressori sono prescritti dal sistema ABO e MHC.

I farmaci immunosoppressivi mirano a sopprimere il sistema immunitario del ricevente in modo che, a sua volta, non possa distruggere l'organo donatore straniero.

  • L'azatioprina (Imuran) appartiene al gruppo degli immunosoppressori. Riduce il numero di linfociti T nel sangue e inibisce la proliferazione delle cellule immunitarie e contribuisce all'ipoplasia del linfatico takni.
  • Il micofenolato mofetile (CellCept, Maysept, Suprest) appartiene al gruppo degli immunosoppressori. Inibisce la proliferazione dei linfociti e riduce significativamente il livello dei linfociti B nel sangue.
  • Il prednisolone (Decortin, Medopred, Prednisol, Sol-Decortin) appartiene al gruppo dei corticosteroidi, ha un effetto antinfiammatorio, immunosoppressivo e anti-shock. L'effetto immunosoppressivo si basa sull'involuzione di Tacna linfoide e linfopenia nel sangue a causa della riduzione attiva dei linfociti T e B.
  • La ciclosporina (Consupren, Orgasporin, Restasis, Sandimmun, Cycloral, Ecoral) appartiene al gruppo degli immunosoppressori. Interrompe la proliferazione dei linfociti T, che sono direttamente coinvolti nella reazione di rigetto del trapianto.
  • Tacrolimus (Prograf, Advagraf, Protopik, Redinep, Takropik, Takrosel) è un immunosoppressore che inibisce la proliferazione di linfociti, leucociti T e B, geni della linfochina, che prendono parte alla reazione di rigetto del trapianto.

Il ricevimento di farmaci immunosoppressivi è accompagnato da frequenti infezioni di eziologia virale, batterica, fungina e protozoaria, poiché è necessario essere estremamente attenti, vestirsi per il clima, non raffreddare eccessivamente, eliminare il contatto con i malati. Qualsiasi infezione nel corpo aggrava il decorso del periodo postoperatorio.

Il periodo postoperatorio dopo il trapianto di fegato

Il periodo postoperatorio dopo il trapianto di fegato non è facile, specialmente nei pazienti adulti. Potrebbe essere necessario un ulteriore trattamento chirurgico, come il drenaggio ascesso, la ricostruzione delle vie biliari o l'arresto del sanguinamento.

Il trapianto di fegato è richiesto nel 20-25% dei pazienti. Le principali indicazioni sono innesto non funzionante primario, trombosi dell'arteria epatica e rigetto cronico, spesso in presenza di infezione da CMV. Può essere necessaria l'emodialisi. I risultati sono peggiori rispetto al trapianto primario.

I fattori prognostici sfavorevoli includono l'esaurimento e una grave condizione generale prima dell'operazione, appartenente a un paziente con cirrosi nel gruppo C secondo Child, un aumento dei livelli sierici di creatinina e gravi disturbi coagulologici. I risultati sono anche influenzati dalla quantità di sangue trasfuso e dai suoi componenti durante l'operazione, dalla necessità di emodialisi nel periodo post-trapianto e dalla grave reazione di rigetto. L'operazione è più facile da eseguire in pazienti senza cirrosi e ipertensione portale; la mortalità perioperatoria in questi pazienti è significativamente inferiore.

Le cause della morte sono associate all'operazione stessa: complicanze associate alla tecnica operativa (precoce o tardiva), alla scadenza della bile e al rigetto del fegato, che può essere accompagnata da un'infezione, spesso associata all'uso di dosi elevate di immunosoppressori.

Il paziente di solito trascorre circa 10 giorni nell'unità di terapia intensiva, 2 mesi vengono trattati in ospedale o in regime ambulatoriale; il periodo di recupero completo termina dopo 6 mesi. La qualità della vita e il benessere dei pazienti sono migliorati significativamente, ma un'osservazione di 9 mesi dei pazienti sopravvissuti ha dimostrato che solo il 43% era in grado di iniziare il lavoro. L'invalidità dei pazienti dopo il trapianto di fegato è significativamente influenzata dall'età, dalla durata della disabilità prima del trapianto e dal tipo di attività professionale.

Oltre l'87% dei bambini sopravvissuti dopo il trapianto di fegato guarisce completamente con la conservazione della normale crescita, dello sviluppo fisico e psicosociale.

Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico possono essere suddivise in 3 gruppi principali:

  1. 1) fallimento dell'innesto primario (I-2 giorni);
  2. 2) infezioni (3-14 giorni e più);
  3. 3) rifiuto (a partire dal 5-10 ° giorno).

Tutti e 3 i gruppi di complicanze sono caratterizzati da sintomi simili: un fegato grande, denso e doloroso, ittero progressivo, febbre e leucocitosi. Dovrebbe essere possibile condurre studi speciali. Questi includono la ricerca TC, ultrasuoni e Doppler, la scansione radio isotopica con lidofenina, l'angiografia, la colangiografia transepatica percutanea (HCHHG) e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Una biopsia del fegato del donatore viene eseguita prima del trapianto e successivamente - dopo 5 giorni, 3 settimane e 1 anno dopo l'intervento. Non ci sono segni specifici per predire il funzionamento dell'organo donatore dopo il suo trapianto. Tuttavia, la presenza di necrosi focale zonale o grave e infiltrazione con neutrofili indica un alto rischio di sviluppare complicanze precoci.

Complicazioni del trapianto di fegato

Innesto primario non funzionante

Complicazioni del sistema nervoso centrale

Reazione di rigetto cellulare

Trombosi dell'arteria epatica

CMV Epatite

Reazione di rigetto cellulare

Trombosi dell'arteria epatica

Epatite virale C

Reazione di rigetto cellulare

Epatite virale B

Epatite da EBV

Rifiuto cronico (raro)

CMV Epatite

Epatite da EBV

Trombosi della vena porta

Recidiva della malattia originale (infezione da HBV e HCV, tumori)

Innesto primario non funzionante

Questa complicanza si sviluppa in meno del 5% dei pazienti entro 24-48 ore dall'intervento. È associato a una inadeguata conservazione del fegato del donatore, in particolare a un lungo periodo di conservazione a freddo (oltre 30 ore), e in particolare al tempo dell'ischemia termica, nonché al rigetto subacuto o allo shock. Le manifestazioni principali sono deterioramento della condizione generale, emodinamica instabile, alterazione della funzionalità renale, acidosi lattica con aumento del PV, aumento del livello di bilirubina, potassio e attività delle transaminasi sieriche. Il livello di glucosio nel sangue è ridotto.

L'unico metodo di trattamento è il ritrasporto, che non può essere rimandato nella speranza di un miglioramento spontaneo.

Complicazioni chirurgiche si sviluppano in circa la metà dei pazienti, il che aumenta significativamente il rischio di morte entro 6 mesi (32% contro 11%). Il più spesso sono trovati in bambini con navi di piccolo diametro e dotti biliari.

Per identificare stenosi o trombosi dell'arteria epatica, epatica, portale o vena cava inferiore, ecografia Doppler o, se necessario, angiografia.

Per rilevare il danno al parenchima epatico, vengono utilizzati l'accumulo di liquidi intorno al fegato e la dilatazione dei dotti biliari, gli ultrasuoni standard o le scansioni CT.

La colangiografia attraverso il drenaggio a forma di T viene eseguita per rilevare i cambiamenti nel tratto biliare. Per rilevare i deflussi biliare, è possibile utilizzare la scansione radioisotopica con lidofenin.

La puntura di avvitamento consente di aspirare accumuli di liquidi.

La necrosi sottocapsulare del fegato è causata da una mancata corrispondenza tra il peso corporeo del donatore e il ricevente. Questa necrosi può essere visualizzata con CT. Di solito si risolve spontaneamente.

Il sanguinamento si verifica più spesso se c'è una parte nonperitoneale del diaframma dopo la rimozione del fegato interessato, o se ci sono aderenze a seguito di precedenti interventi chirurgici o complicanze infettive. Il trattamento consiste in trasfusioni e, se necessario, relaparotomia.

La trombosi dell'arteria epatica è più comune nei bambini. Può essere dovuto a ipercoagulazione, che si sviluppa nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico. La trombosi può essere acuta e manifesta come peggioramento clinico, febbre e batteriemia. Un corso asintomatico è anche possibile con l'aspetto della bile in pochi giorni o settimane. La cessazione del flusso sanguigno nell'arteria epatica può causare necrosi del dotto biliare comune del fegato del donatore. Successivamente, possono verificarsi infarto del fegato, ascesso e accumulo di bile intraepatico. La diagnosi può essere fatta usando l'ecografia Doppler. L'angiografia consente di confermare la diagnosi. Di solito, l'unico metodo di trattamento di questa complicanza è il trapianto di fegato, sebbene sia descritta l'eliminazione della stenosi delle anastomosi vascolari mediante angioplastica a palloncino.

La trombosi venosa portale è spesso asintomatica e si manifesta con sanguinamento dalle vene varicose entro settimane e mesi dopo il trapianto. In alcuni casi, l'efficace shunt splenorenale e l'angioplastica con palloncino sono metodi efficaci di trattamento. Spesso c'è bisogno di un trapianto.

Occlusione della vena epatica si trova spesso nei pazienti per i quali è stato eseguito il trapianto di fegato per la sindrome di Budd-Chiari.

Qualche volta c'è una stenosi dell'anastomosi perepatica della vena cava. In questo caso, può essere eseguita la dilatazione del palloncino.

Complicazioni del tratto biliare

La secrezione biliare viene ripristinata in modo indipendente in 10-12 giorni o più dopo l'intervento chirurgico e dipende in gran parte dalla secrezione degli acidi biliari. Le complicazioni includono il flusso della bile, la posizione errata del drenaggio a forma di T e l'ostruzione, solitamente causata da una stenosi del dotto biliare comune.

Il deflusso della bile può verificarsi nel periodo postoperatorio (durante i primi 30 giorni dopo il trapianto di fegato) ed è associato al fallimento dell'anastomosi dei dotti biliari o in periodi tardivi (circa 4 mesi dopo l'intervento) dopo la rimozione del drenaggio a forma di T. Il dolore addominale e i sintomi peritoneali possono essere lievi sullo sfondo della terapia immunosoppressiva.

Il primo deflusso di bile viene diagnosticato sulla base della colangiografia convenzionale attraverso un drenaggio a forma di T il 3 ° giorno o dopo la rimozione del drenaggio con il metodo ERPHG. Può essere utile eseguire la scansione con lidofenin.

Complicazioni biliari dopo trapianto di fegato

  • Presto (3-4 settimane)
  • Associato con l'anastomosi
  • Collegato al drenaggio a forma di T
  • Più tardi (dopo 4 mesi), dopo la rimozione del drenaggio a forma di T
  • Anastomosi (6-12 mesi)
  • Dotti intraepatici (3 mesi)

Il sanguinamento del gallo viene solitamente trattato inserendo un catetere nasobiliare in combinazione con o senza posizionamento dello stent. Alla scadenza della bile dall'anastomosi, in particolare dalla coledoceo-giunostomia, con il ciclo del digiuno spento, Roux richiede di solito un intervento chirurgico.

Le stenosi delle anastomosi extraepatiche si sviluppano circa 5 mesi dopo l'intervento chirurgico e sono accompagnate da febbre intermittente e fluttuazione dei parametri biochimici sierici. Condurre CHCGG o ERPHG, seguito da dilatazione e installazione dello stent.

Le stenosi non anastomiche ("ischemiche") si sviluppano nel 2-19% dei pazienti. Sono causati da danni al plesso arterioso attorno ai dotti biliari. I fattori che contribuiscono includono l'ischemia a freddo a lungo termine, la trombosi dell'arteria epatica, l'incompatibilità del sangue nel sistema AB0, il rigetto, l'arteriopatia con le cellule schiumose e un test di compatibilità linfocitotossica positiva. La sconfitta dell'endotelio delle arteriole periproduttali porta a trombosi microvascolare segmentaria e al verificarsi di stenosi ischemiche a più segmenti dei dotti biliari.

Le stenosi ischemiche di solito si sviluppano alcuni mesi dopo l'intervento chirurgico. Sono eliminati con dilatazione del palloncino e posizionamento dello stent. Il trapianto di fegato può essere necessario con l'inefficacia delle misure conservative. Le stenosi precoci di solito richiedono il trapianto.

Dopo il trapianto di fegato, l'oliguria è quasi sempre osservata, ma in alcuni casi si sviluppa un'insufficienza renale più pronunciata. Può essere dovuto a una precedente malattia renale, ipotensione e shock, sepsi, all'uso di antibiotici nefrotossici e ciclosporina o tacrolimus. Tutti questi fattori si verificano nel rigetto grave dell'innesto o nelle complicanze infettive. L'emodialisi non influisce sulla sopravvivenza.

I fattori meccanici giocano un ruolo nella genesi delle complicanze polmonari. L'aria che passa attraverso il letto vascolare polmonare anomalo può portare ad un'embolia gassosa del cervello.

Nei neonati, la morte durante il trapianto di fegato può essere dovuta alla formazione di aggregati piastrinici in piccoli vasi polmonari. I cateteri intravascolari, le infusioni della massa piastrinica e la penetrazione del tessuto epatico nel flusso sanguigno possono anche portare alla morte del paziente durante l'intervento chirurgico.

La cupola destra del diaframma si trova in uno stato di rilassamento, pertanto l'atelectasia si verifica spesso nel lobo inferiore del polmone destro. In uno studio, la broncoscopia è stata eseguita nel 20% dei pazienti. La sindrome da distress respiratorio negli adulti con trombocitopenia può essere dovuta ad endotossemia e richiede intubazione.

In quasi tutti i casi, si nota il versamento pleurico; mentre circa il 18% dei pazienti richiede l'evacuazione del fluido libero dalla cavità pleurica. Circa il 20% dei pazienti sviluppa complicanze infettive polmonari, tra cui polmonite, empiema e ascessi polmonari. Sono spesso causati da microrganismi opportunistici.

La sindrome iperdinamica posttransica si risolve nel tempo.

La sindrome epatica-polmonare viene solitamente corretta mediante trapianto di fegato, tuttavia il periodo post-trapianto è grave, con ipossiemia prolungata, necessità di ventilazione meccanica e terapia intensiva.

Durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio, il sovraccarico del letto vascolare può portare a edema polmonare, specialmente nei pazienti con ipertensione polmonare pregressa.

La colestasi aspecifica si verifica spesso nei primi giorni dopo l'intervento, il livello di bilirubina sierica raggiunge i valori massimi in 14-21 giorni. La biopsia epatica suggerisce l'ostruzione extraepatica delle vie biliari, tuttavia, quando la colangiografia, i cambiamenti patologici non vengono rilevati. Le possibili cause di questa complicanza includono un lieve danno epatico dovuto a conservazione, sepsi, sanguinamento e insufficienza renale. Se è possibile far fronte a complicanze infettive, di solito viene ripristinata la funzionalità epatica e renale, ma spesso è necessaria una lunga permanenza nell'unità di terapia intensiva.

Dal punto di vista immunologico, il fegato nel trapianto occupa una posizione privilegiata. È più resistente di altri organi all'attacco del sistema immunitario. Ci possono essere meno antigeni di superficie sulla superficie degli epatociti. Tuttavia, quasi tutti i pazienti hanno episodi di reazione di rigetto di varia gravità.

La reazione di rigetto cellulare è iniziata quando cellule speciali trasmettono informazioni sugli antigeni del sistema donatore HLA alle cellule ausiliarie dell'ospite nel trapianto. Queste cellule T-helper secernono IL-2, che a sua volta attiva altri linfociti T. L'accumulo di cellule T attivate nell'innesto porta ad un effetto citotossico mediato da cellule T e ad una risposta infiammatoria generalizzata.

Il rigetto per lo sviluppo eccessivo è raro ed è dovuto alla precedente sensibilizzazione agli antigeni donatori. Il rigetto acuto (cellulare) è completamente reversibile, ma il rigetto cronico (ductopenico) è irreversibile. Entrambi i tipi di rigetto possono verificarsi contemporaneamente. Diagnosticare il rigetto causato da infezioni opportunistiche è difficile e richiede più biopsie epatiche. La terapia immunosoppressiva per la prevenzione del rigetto promuove lo sviluppo di complicanze infettive.

Reazione al rifiuto cellulare acuto

La reazione di rigetto cellulare acuto si verifica 5-30 giorni dopo il trapianto. Il paziente lamenta cattive condizioni di salute, c'è una febbre bassa e tachicardia. Il fegato è ingrossato e doloroso. Aumenta il livello di bilirubina nel siero e aumenta l'attività delle transaminasi sieriche, aumenta il PV. I cambiamenti nell'attività degli enzimi epatici non sono specifici e la biopsia epatica deve essere eseguita.

Gli obiettivi primari per gli immunociti infiltranti sono le cellule epiteliali dei dotti biliari e l'endotelio delle arterie e delle vene epatiche. Il rifiuto è manifestato dalla classica triade, compresa l'infiltrazione infiammatoria dei tratti portale, il danno ai dotti biliari e l'infiammazione subendoteliale della vena porta e la parte terminale delle vene epatiche. Possibile identificazione di eosinofili e necrosi degli epatociti.

La reazione di rigetto può essere facile, moderata e grave. Con una biopsia, gli eosinofili possono essere rilevati in dinamica, che ricorda una reazione allergica al farmaco, così come aree di necrosi simili a infarti, probabilmente a causa dell'ostruzione della vena porta dai linfociti. L'arteriografia epatica rivela dissociazione e restringimento delle arterie epatiche. In casi molto rari, il rigetto acuto può trasformarsi in bpch. Le basse concentrazioni di ciclosporina o tacrolimus nel tessuto epatico sono accompagnate da rigetto cellulare. Il rafforzamento della terapia immunosoppressiva è efficace nell'85% dei pazienti. La terapia a impulsi con metilprednisolone (3000 mg) viene eseguita a giorni alterni. In caso di rigetto resistente agli steroidi, gli anticorpi monoclonali OKT3 sono prescritti per 10-14 giorni. La terapia con tacrolimus può essere tentata. Con l'inefficacia della terapia immunosoppressiva, il processo progredisce con lo sviluppo del rifiuto ductopenico. Con il rifiuto non bloccabile, il trapianto può essere necessario.

Rifiuto ductopenico cronico

In questa forma di rifiuto, si notano segni di danno progressivo e scomparsa dei dotti biliari. La base di questo processo è il meccanismo immunitario con espressione anormale degli antigeni del sistema HLA di classe II sull'epitelio dei dotti biliari. Importa anche l'incompatibilità del donatore e del ricevente per antigeni HLA di classe I con l'espressione di antigeni di classe I sull'epitelio dei dotti biliari.

Il rifiuto ducopolitico è definito come la perdita dei dotti biliari interlobulari e settali nel 50% dei tratti portale. La quantità di perdita di condotti è calcolata come il rapporto tra il numero di rami delle arterie epatiche e i dotti biliari nel tratto portale (normalmente, questo rapporto supera 0,7). Preferibilmente esplorare 20 tratti di portale. L'arteriopatia obliqua con cellule schiumose aumenta il danno ai dotti biliari. Il rifiuto ductopenico del grado di cambiamento istologico può essere facile, moderato e grave.

Le cellule mononucleate si infiltrano nell'epitelio dei dotti biliari, causando la sua necrosi focale e la sua rottura. Successivamente, i dotti biliari scompaiono e l'infiammazione portale si risolve. Nelle arterie più grandi, le cellule schiumose sono rilevate sotto l'intima e sclerotica e iperplastica cambiamenti nell'intima. Si sviluppano necrosi e colestasi di tipo centrilulare e successivamente cirrosi biliare.

In seguito al rigetto cellulare precoce, il rigetto tiptopenico si verifica di solito (approssimativamente nell'8 ° giorno) con degenerazione dei dotti biliari (circa il 10 ° giorno) e ductopenia (circa al 60 ° giorno). Il rigetto di Ductopenic si sviluppa di solito durante i primi 3 mesi, ma può verificarsi prima. Progredisce la colestasi.

Quando l'arteriografia epatica ha rivelato un'arteria epatica significativamente ristretta, non riempita con un agente di contrasto alla periferia e spesso con occlusione dei rami. L'occlusione dei grandi rami dell'arteria epatica porta a stenosi del dotto biliare, rilevate sui colangiogrammi. In caso di colangite causata da infezione da CMV, può anche essere osservata un'immagine di colangite sclerosante.

Solitamente il rigetto ducopoietico non può essere interrotto aumentando la dose di farmaci immunosoppressivi, sebbene in alcuni pazienti nelle prime fasi dello sviluppo del processo vi sia un effetto positivo dalla terapia con tacrolimus e cortico-steroidi. Di solito, l'unico trattamento efficace è il ritrasporto. Il rifiuto ductopenico irreversibile rallenta con l'uso di metodi più avanzati di immunosoppressione.

Più del 50% dei pazienti nel periodo post-trapianto sviluppa complicanze infettive. L'infezione può essere primaria, a causa della riattivazione di un'infezione che è già stata trasferita o associata ad infezione da microrganismi opportunistici. È importante stabilire il grado di immunosoppressione e ottenere informazioni su precedenti infezioni.

Le infezioni batteriche si sviluppano durante le prime 2 settimane dopo il trapianto e sono generalmente associate a complicanze chirurgiche. Questi includono la polmonite, l'infezione della ferita, l'ascesso epatico e le infezioni delle vie biliari. Queste complicanze possono essere dovute a interventi invasivi (ad esempio, cateterizzazione dei vasi sanguigni). Le infezioni batteriche sono solitamente causate da microrganismi endogeni e pertanto la profilassi selettiva della bile viene utilizzata in alcuni centri per scopi profilattici.

Questa infezione quasi sempre complica il trapianto di fegato e si manifesta con sintomi gravi nel 30% dei pazienti. Può essere primario (la fonte è trasfusa di componenti del sangue o di un fegato di donatore) o secondario, a causa della riattivazione del virus. L'unico e più importante fattore di rischio è la presenza di anticorpi anti-CMV nel donatore [48]. La principale misura preventiva è l'uso di fegato da donatori sieronegativi.

I casi di infezione aumentano con la terapia globulinica anti-linfocitaria, il trapianto o la trombosi dell'arteria epatica.

L'infezione si verifica entro 90 giorni dopo il trapianto, il picco cade nel 28-38 ° giorno. Nei pazienti con funzionalità ridotta dell'innesto, che richiedono una terapia intensiva immunosoppressiva, la durata dell'infezione da CMV viene calcolata in mesi e persino anni. La causa più comune di fegato trapiantato da epatite è l'infezione da citomegalovirus.

Il quadro clinico della malattia assomiglia alla sindrome della mononucleosi con febbre e all'aumentata attività delle transaminasi nel siero. Nelle forme gravi della malattia colpisce i polmoni. L'infezione cronica è accompagnata da epatite colestatica e sindrome del dotto biliare.

Altre manifestazioni includono retinite a forma di pinta e gastroenterite.

La biopsia epatica rivela accumuli di leucociti polimorfonucleati e linfociti con inclusioni intranucleari di CMV. Sono assenti gli atypia dei dotti biliari e l'endoteliite. La colorazione con anticorpi monoclonali dell'antigene precoce della SMU contribuisce alla diagnosi tempestiva di questa complicanza infettiva. I metodi di ricerca culturale in fiale chiuse danno risultati positivi per 16 ore.

Una somministrazione a lungo termine (fino a 100 giorni) di ganciclovir, a partire dal 1 ° giorno dopo l'operazione, elimina quasi completamente l'infezione da CMV. Purtroppo, questo è un metodo di trattamento costoso e, inoltre, il farmaco viene iniettato per via endovenosa.

Se possibile, le dosi di immunosoppressori dovrebbero essere ridotte. L'infezione cronica da CMV è un'indicazione per il trapianto di fegato.

Questa infezione è solitamente causata dalla riattivazione del virus sullo sfondo della terapia immunosoppressiva. Nella biopsia del fegato sono visibili aree confluenti di necrosi, circondate da inclusioni virali. L'infezione erpetica non viene praticamente osservata dopo l'uso profilattico di aciclovir.

Questa è l'infezione primaria più comune nei bambini. Provoca un quadro di mononucleosi ed epatite. Spesso la malattia è asintomatica. La diagnosi è stabilita sierologicamente. La sindrome linfoproliferativa è una complicazione manifestata da linfoadenopatia diffusa o diffusa linfoproliferazione policlonale negli organi interni. Il trattamento consiste nel ridurre le dosi di farmaci immunosoppressori e nella prescrizione di alte dosi di aciclovir.

Forse lo sviluppo del linfoma monoclonale delle cellule B con una prognosi sfavorevole.

Questa infezione si verifica nei bambini. Di solito ha un decorso lieve, ma può svilupparsi un'epatite fatale. Non esiste un trattamento specifico.

La varicella può complicare il periodo post-trapianto nei bambini. Il trattamento consiste nella somministrazione endovenosa di ganciclovir.

Questa infezione è solitamente localizzata nei polmoni, ma possono anche verificarsi danni alla pelle e al cervello.

L'infezione da Candida è la complicazione fungina più frequente osservata nei primi 2 mesi dopo il trapianto, che di solito si sviluppa il 16 ° giorno. Le infezioni fungine riducono la sopravvivenza. Il farmaco di scelta è l'amfotericina B.

La polmonite pneumocistica si sviluppa nei primi 6 mesi dopo il trapianto. La diagnosi è fatta sulla base di broncoscopia e lavaggio broncoalveolare. La prevenzione consiste nella nomina di bactrima (septrim) 1 compressa al giorno per i primi 6 mesi dopo il trapianto.

Il 6% dei riceventi sviluppa tumori maligni, di solito entro 5 anni dal trapianto. L'emergere di molti di loro è associato alla terapia immunosoppressiva. Questi includono disordini linfoproliferativi, tumori della pelle e sarcoma di Kaposi. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto di fegato devono sottoporsi a un esame oncologico annuale.

Eventuali segni di epatite e colestasi possono essere dovuti agli effetti tossici dei farmaci, in particolare azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, antibiotici, farmaci antipertensivi e antidepressivi.

L'epatite B virale si ripresenta in periodi da 2 a 12 mesi e entro 1-3 anni può portare a cirrosi e insufficienza epatica. L'epatite C virale può verificarsi in qualsiasi momento dopo le prime 4 settimane. I tumori epatocellulari maligni si ripresentano nell'innesto o di solito si metastatizzano nei primi 2 anni dopo l'intervento.

La sindrome di Budd-Chiari può ripresentarsi poco dopo il trapianto se la terapia anticoagulante viene interrotta.

Complicazioni tossiche del sistema nervoso centrale

Dopo il trapianto di fegato, possono svilupparsi gravi cambiamenti nel sistema nervoso centrale. La metà dei pazienti ha convulsioni e nei bambini si sviluppa più spesso che negli adulti. Le convulsioni indotte dalla ciclosporina possono essere trattate con fenitoina, ma questo farmaco accelera il metabolismo della ciclosporina.

La mielinolisi pontina centrale è causata da improvvisi disordini elettrolitici, possibilmente in combinazione con l'effetto tossico della ciclosporina. La TAC rivela foci di illuminazione nella sostanza bianca del cervello.

La ciclosporina si lega alle frazioni lipoproteiche nel sangue. Nei pazienti con basso colesterolo sierico, il rischio di reazioni tossiche da parte del sistema nervoso centrale dopo trapianto di fegato è particolarmente alto.

L'infarto cerebrale è causato da ipotensione arteriosa durante chirurgia o embolia causata da bolle d'aria o microtrombi.

L'uso di alte dosi di corticosteroidi per il trattamento del rigetto può causare psicosi.

L'ascesso cerebrale è una manifestazione locale di un'infezione generalizzata.

Un mal di testa può verificarsi durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico. In alcuni pazienti, la causa è la terapia con ciclosporina, ma nella maggior parte dei casi la sua origine rimane sconosciuta.

Un frequente effetto collaterale della terapia immunosoppressiva è il tremore. Può essere causato, in particolare, da corticosteroidi, tacrolimus, ciclosporina e OKT3. Il tremore è solitamente lieve, ma in alcuni casi è necessaria una riduzione della dose di farmaci o la loro completa cancellazione.

Il trapianto è accompagnato da disturbi mentali più pronunciati, convulsioni e disturbi focali della funzione motoria.

I riceventi di fegato di donatore di solito hanno inizialmente sperimentato l'osteodistrofia epatica espressa in vari gradi. Nel periodo post-trapianto, i cambiamenti ossei sono esacerbati. Le fratture da compressione delle vertebre sono osservate nel 38% dei pazienti dal 4 ° al 6 ° mese dopo l'operazione. Le cause delle complicazioni del sistema scheletrico sono molte. Questi includono colestasi, terapia con corticosteroidi e riposo a letto. Nel tempo, il tessuto osseo viene ripristinato.

Calcificazione dei tessuti molli ectopica

Questa complicanza può essere diffusa ed è accompagnata da insufficienza respiratoria e fratture ossee. È causata da ipocalcemia causata da citrato nel plasma congelato fresco transfuso, così come insufficienza renale e iperparatiroidismo secondario. Il danno tissutale e la nomina di calcio esogeno portano alla deposizione nei tessuti molli.

Trapianto di fegato Vita prima e dopo

E. Ibrahimov:

Il programma "Gastroenterologia", il suo leader, I, Elkhan Ibragimov, un gastroenterologo, un epatologo. Oggi abbiamo un argomento molto rilevante, molto interessante in tutte le sue intese, e un ospite molto interessante, un chirurgo trapiantato, un chirurgo epatobiliare, Murad Saftarovich Novruzbekov, un candidato di scienze mediche, un capo del dipartimento scientifico dell'Istituto di cure di emergenza. N.V. Sklifosovsky.

Oggi l'argomento è "Trapianto di fegato". La vita "prima" e "dopo". La prima parola a voi, comprendiamo la serietà del caso, cosa fate all'istituto. I chirurghi di questo livello sono nello show per la prima volta, quindi grazie mille per il tuo tempo.

M. Novruzbekov:

Probabilmente, dovremmo iniziare con un'escursione storica, con le opere di V.P. Demihov, uno sperimentatore, che erano fondamentali non solo per i trapianti di fegato, ma, in generale, per i trapianti. Quindi la prima operazione fu eseguita nel 1963 dal professor Thomas Starls negli Stati Uniti d'America. Nel nostro esperimento, precisamente nell'esperimento, la prima operazione fu nel 1974, a mio parere, sotto la direzione di Halperin, e anche di Shumakov, insieme. La prima operazione è stata eseguita dal professor A. Eramishantsev presso il Centro scientifico russo per la chirurgia. A proposito, questo paziente è ancora vivo, quasi dal 1990, sono passati 27 anni. La prima operazione, quando hanno parlato di quanti pazienti dopo un trapianto di fegato vivono, è un chiaro esempio. Presso l'Istituto Sklifosovsky, l'attività del Centro Trapianti è iniziata nel 2000. Negli ultimi 17 anni, in pratica, il lavoro da zero è stato portato ad un ottimo livello. Ad oggi sono stati eseguiti più di 500 trapianti.

Quali erano i problemi e come vivono le persone dopo il trapianto di fegato? Quando abbiamo iniziato un trapianto di fegato nel nostro istituto, era sotto la guida del professor Jamal, nonché sotto gli auspici del professor Yermolov, che ha organizzato un dipartimento presso il nostro istituto. Tutti hanno supposto che i primi pazienti con noi debbano morire per qualche motivo. Perché, a quanto pare, duro lavoro, ancora poco si sapeva del trapianto. In Russia, prima di questo, nel periodo sovietico, il numero di tali operazioni era scarso. A proposito, c'era un programma a Zaporozhye, otto trapianti sono stati portati lì all'Istituto di trapianto, attualmente Shumakov. Prima di questo, venivano eseguiti anche organi artificiali, trapianti di organi, circa otto operazioni. Quando abbiamo iniziato, non era del tutto chiaro. Alla prima operazione, ricordo, il professor A. Eramishantsev era presente come ospite e ha osservato questo processo. Quell'operazione è andata bene. Certamente, siamo stati ispirati in quegli anni. Un nuovo business e lavoro, si potrebbe dire, era in pieno svolgimento, sebbene il numero di operazioni stesse fosse al minimo.

Ad oggi, viene eseguito il trapianto di fegato, circa 70-80 operazioni all'anno. L'anno scorso, 77 operazioni sono state eseguite nel nostro Centro. I pazienti vivono molto bene dopo il trapianto. Certo, alcune operazioni non sono prive di complicazioni, ci sono alcune che vengono riutilizzate nel periodo postoperatorio immediato, e alcune nel periodo a lungo termine. Operazioni particolarmente ripetute sono state associate al ritorno dell'epatite C e allo sviluppo precoce della cirrosi in questi pazienti sullo sfondo della terapia immunosoppressiva. Attualmente, ci sono un certo numero di farmaci moderni, con l'aiuto di cui abbiamo imparato a risolvere questi problemi.

E. Ibrahimov:

Murad Saftarovich ha fatto una specie di introduzione, ha attraversato quasi tutto il nostro piano. Quindi andiamo in ordine.

Stiamo parlando di pazienti, infatti, già nella fase terminale della malattia epatica cronica; o questi sono pazienti con carcinoma epatocellulare, o questi sono con tumori maligni nel fegato, o stiamo parlando di insufficienza epatica acuta, cioè lo sviluppo del decorso fulminante di qualsiasi malattia. Nella tua pratica, con quale patologia esegui più spesso un trapianto di fegato? Abbiamo pazienti nella fase terminale, naturalmente, questi sono epatiti virali, questo è un corso alcolico della genesi dell'epatite.

M. Novruzbekov:

Prima di tutto, questi sono, naturalmente, i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale, questi sono cirrosi di varie eziologie. La maggior parte dei pazienti sono pazienti con epatite C, cirrosi ed epatite C. In misura minore, si tratta di pazienti con malattie autoimmuni, anche meno, ovviamente, pazienti con insufficienza epatica fulminante. Estremamente rari sono i pazienti con un tumore epatico primario in assenza di cirrosi, cioè con un normale fegato nativo e in assenza di metastasi in altri organi. Questi sono singoli pazienti, a nostro avviso, sono passati circa sei tumori non resecabili. Tuttavia, i pazienti con cirrosi e, la seconda malattia in competizione - carcinoma epatocellulare, sono molto frequenti. Approssimativamente, abbiamo operato poco più di un centinaio di pazienti. Cioè, una combinazione di eziologia del cirrhosovirus e cancro epatocellulare è di circa il 20-25%.

E. Ibrahimov:

Come parte del nostro programma, spesso parliamo di malattie del fegato e poniamo molta enfasi sull'ononizzazione. Non una volta in questo studio abbiamo parlato di varie complicazioni, di malattie croniche del fegato, eziologia virale, eziologia alcolica, disordini metabolici. Oggi parliamo di ciò che otteniamo come risultato quando il paziente non è completamente esaminato. Il paziente non è stato trattato, l'epatite C per 10-15 anni ha portato alla cirrosi di classe B e C in gravidanza, secondo la quale li classifichiamo. Avendo una malattia alcolica del fegato, il paziente ignora le parole dei medici e continua a usare l'alcol. Quindi intendiamo la cirrosi, che a volte, succede, va già al cancro primario, il cancro epatocellulare. Allora l'unico aiuto per i pazienti sono voi chirurghi. Ma ci sono anche alcuni criteri, questo è, a rigor di termini, sul cancro primario, questi sono i criteri specifici di Milano.

M. Novruzbekov:

Sì, assolutamente vero. La situazione è come è. Iniziamo con una malattia alcolica. Se un paziente consuma alcol a lungo, e questo porta alla cirrosi epatica, alla cirrosi scompensata, allora, nel complesso, dovremmo offrire al paziente un trattamento tempestivo. Ma, in linea di principio, dal momento che la prima diagnosi di cirrosi alcolica del fegato prima del trapianto richiede molto tempo. Al paziente viene detto che questo ha un effetto diretto, ipotossico e causa problemi al paziente. Se capisce e annulla l'alcol, allora trascorre un periodo di tempo piuttosto lungo, e la sua funzione epatica è compensata, arriva a uno stato più o meno soddisfacente, al fine di osservarlo. In futuro vedremo se il paziente è in conformità con l'assenza di alcol o continua a bere ulteriormente.

Se il paziente continua a bere, allora a tali pazienti non dovrebbe essere offerto un trapianto di fegato. Perché non c'è alcuna garanzia che il giorno dopo il trapianto, non continueranno a bere, arriveranno allo stesso risultato. Non vi è alcuna garanzia che si conformeranno alla modalità di terapia immunosoppressiva che viene offerta loro. Nel complesso, il paziente deve controllarsi. Pertanto, vi è una condizione che almeno sei mesi il paziente non dovrebbe assumere alcol. Se in sei mesi vediamo che non ci sono problemi con il paziente, non prende alcol, mostra test, mostra test. A volte preleviamo campioni, campioni di urina, perché c'è un monitoraggio mensile del paziente. I risultati dei test vengono dai medici curanti, che sulla base di determinati test portano al fatto che il paziente consuma alcol, la funzione epatica si deteriora o viceversa.

Se non lo usa, ma la funzione del fegato è ancora negativa, gli offriamo un trapianto. Se vediamo che, al contrario, lo stato è migliorato, le riserve funzionali ci permettono di aspettare ancora un po 'di tempo, è meglio aspettare un po'. Se vediamo che sullo sfondo della cirrosi, già di qualsiasi eziologia, compaiono cambiamenti di natura focale, determiniamo, ovviamente, marcatori, marcatori tumorali, c'è la ricerca oncologica, se si tratta di un tumore primario. Con criteri appropriati, ovviamente, viene offerto anche il trapianto. Questi criteri - criteri di Milano, criteri della California, un sacco di criteri, ora ogni clinica sta cercando di offrire i propri criteri. Ma la domanda è: soffrono i pazienti che non hanno un carcinoma epatocellulare in lista d'attesa? Devono aspettare molto tempo, perché prima di tutto si prendono per il trapianto con carcinoma epatocellulare.

Sono necessari i risultati di una sopravvivenza a cinque anni. Se il tasso di sopravvivenza a cinque anni in questi pazienti è buono, superiore al 70%, allora il trattamento chirurgico può essere offerto a un paziente con carcinoma epatocellulare. Se vedi che un buon risultato è solo nei criteri di Milano, e in altri criteri non raggiungi lo stesso risultato, allora, naturalmente, i pazienti in lista d'attesa che non hanno il cancro epatocellulare soffrono di cirrosi epatica. Pertanto, i criteri devono essere soddisfatti, ma è consentita una piccola estensione dei criteri.

Questa è una piccola espansione - i criteri della California, differiscono un po 'per volume, numero di tumori e dimensioni dei tumori. Soprattutto, non dovrebbero esserci invasioni vascolari e metastasi extraepatiche. All'inizio della conversazione, ho parlato di singoli pazienti con tumori al fegato, in assenza di una malattia del fegato diffusa, ce ne sono solo alcuni, non molti. Nel 2012, la rivista Hepatology ha pubblicato un articolo combinato, cui hanno partecipato scienziati di spicco di varie cliniche in Europa, dove sono stati raccolti un totale di circa 100, a mio parere, 115 o 120 pazienti di tutta Europa, operati con questa patologia. Oggi abbiamo circa sei pazienti, ho notato che i risultati non sono peggiori dei risultati nei pazienti con cirrosi epatica. Abbiamo pazienti con tasso di sopravvivenza a sette anni, tasso di sopravvivenza a otto anni, tasso di sopravvivenza a cinque anni, i periodi di osservazione sono i seguenti.

E. Ibrahimov:

Murad Saftarovich, abbiamo menzionato una parola come "lista d'attesa". Come arrivano i pazienti con cirrosi e altre malattie? Quanta attività diagnostica viene eseguita per includere un paziente nella lista d'attesa?

M. Novruzbekov:

Prima di tutto, i gastroenterologi, i medici generici mettono indicazioni per il trapianto di fegato, ei chirurghi pongono controindicazioni. Se la terapia conservativa non dà un effetto, vediamo scompensi, ovviamente, prima di tutto, lo inviamo al trapiantologo. Il trapiantologo alla reception, nella direzione della clinica o della clinica, ha la sua forma 0-57u, accetta il paziente, controlla quali esami sono stati eseguiti per questo paziente. Ciò include la tomografia computerizzata, la colonscopia e la gastroscopia, necessariamente marcatori tumorali, carica virale sull'epatite B, l'epatite C, il virus delta. Esame obbligatorio dei cardiologi in presenza di qualsiasi cardiopatia, esame da parte di un neurologo. Gli esperti controllano anche se necessario. Solo dopo che il paziente è stato messo in discussione, la decisione viene presa dall'oncoconcilium e il paziente viene inserito nella lista d'attesa.

Se il paziente è pesante, allora dovrebbe essere operato in prima linea. Se il paziente ha un punteggio inferiore, questi pazienti vanno in chirurgia o questi pazienti possono aspettare un po '. I punteggi sono ora considerati MELD, prima di essere contati da Child-Pugh, sebbene Child-Pugh sia più facile per il medico, poiché è considerato molto rapidamente e può anche essere regolato immediatamente. Il MELD è una scala più giovane, nel 2002, a mio parere, è stato adottato. Ci sono alcuni problemi in termini di determinazione della funzione dell'azoto nelle scorie. Poiché a volte arrivano pazienti con insufficienza renale in corso di cronodollia, ricevono un numero elevato di punti, passano prima di tutto. Oppure, i pazienti con emorragia ricorrente, encefalopatia ricorrente, che è molto difficile da correggere, non ottengono una quantità elevata di MELD, tuttavia, per qualche motivo, vengono respinti. Pertanto, il medico dovrebbe correggerlo. È vero, per ordine del Dipartimento della Salute si concentra solo sul numero di punti MELD. Il numero di punti MELD in base a vari dati, ad esempio, in Inghilterra da 14 combinazioni, negli Stati Uniti da 12, è inserito nella lista d'attesa. Mentre la lista d'attesa avanza, e il medico curante, che osserva i pazienti, sta osservando questo, questi pazienti si spostano in lista d'attesa, o in una situazione più urgente, o, al contrario, in una posizione di attesa.

E. Ibrahimov:

Per quanto tempo i pazienti attendono circa ora?

M. Novruzbekov:

Il nostro istituto ha 70 pazienti in lista d'attesa. Penso che, in effetti, ci siano molti pazienti. Basandoci sul fatto che operiamo circa 6-7 pazienti al mese - 70 pazienti su una lista d'attesa mensile al Centro Organico di Mosca, questo è abbastanza.

E. Ibrahimov:

Approssimativamente, se contate, circa dieci mesi.

M. Novruzbekov:

Se contate circa 10-20 pazienti per milione di abitanti, procedete da qui. Se ci sono 14 milioni a Mosca, circa 200-250 pazienti hanno bisogno di un trapianto di fegato ogni anno.

E. Ibrahimov:

Come diceva Murad Saftarovich, esiste, in effetti, una scala precisa sulla quale consideriamo la scala Child-Drink. Anche la cirrosi epatica è classificata, non vi è compensazione, c'è scompenso. Per chiarire, non tutti i pazienti con cirrosi hanno bisogno di trapianto di fegato. Quando noi, gastroenterologi, abbiamo davvero a che fare con complicazioni della cirrosi epatica, che si tratti di sanguinamento da vene varicose, encefalopatia, ascite, che non può essere corretta con i farmaci diuretici; nel caso in cui davvero non possiamo affrontare il fattore eziologico...

Ora, in linea di principio, la situazione è diventata più o meno nell'epatite, molto meglio, soprattutto con l'epatite C, quando prima non potevamo somministrare interferone ai pazienti con cirrosi epatica, ma ora la situazione è diventata più facile a causa del fatto che ci sono farmaci antivirali diretti. azioni. Anche con l'epatite B la situazione è più o meno chiara. Un po 'più difficile con il Delta dell'epatite.

M. Novruzbekov:

Lo direi Per noi, trapiantologi, la situazione è diventata più facile con l'epatite C e B, Delta rimane un problema più difficile. Perché un problema difficile? Come lei ha affermato, i farmaci ad azione diretta hanno reso possibile sia per i pazienti prima dell'intervento che durante il processo di trattamento stesso, possiamo operare su questi processi e continuare la terapia dopo l'intervento, dopo il trattamento del paziente e anche nel periodo postoperatorio immediato con questi farmaci. Ma con l'epatite B c'è una certa difficoltà. La prima difficoltà è l'alto costo del trattamento, perché oggi ci sono due farmaci sul mercato russo, prodotti internamente e prodotti in Germania, il prezzo di questi farmaci è diverso. Grande differenza. Sull'operazione stessa, è necessario introdurre 10.000 unità di questo farmaco, questa è un'immunoglobulina...

E. Ibrahimov:

Spiegherò che stiamo parlando della somministrazione intraoperatoria del farmaco a un paziente con epatite.

M. Novruzbekov:

Assolutamente. Non appena togliamo il fegato, questo farmaco viene somministrato durante il periodo angiopatico e 2.000 unità vengono iniettate ogni giorno durante la settimana. Certo, ci sono altri schemi. Ad esempio, l'introduzione di 7000 unità intraoperatorie, e ci sono altri schemi di 800 unità al giorno. Tuttavia, più di 15.000 unità sono ottenute nei periodi intraoperatori e postoperatori immediati della somministrazione di questo farmaco. Ma, quindi, è necessario controllare una volta ogni due settimane, un po 'più tardi - una volta al mese, il livello di anticorpi, anticorpi HBS. In base al livello di anticorpi e all'assenza di antigene, la stessa preparazione viene somministrata per almeno un anno.

Ma la domanda è ancora prossima. Nessuno ha detto da quanto tempo ci vuole per somministrare questo farmaco - un anno, due, tre, quattro, cinque? Esiste una relazione diretta tra la durata della somministrazione di questo farmaco e l'inizio della recidiva dell'epatite B e, di conseguenza, la cirrosi in questi pazienti. Più a lungo introduciamo questo farmaco, si verificano le successive ricadute. Si scopre la seguente situazione: quanto possiamo entrare? Ancora una volta, un anno, due, tre, cinque, dieci? Sulle spalle di chi cade un tale onere, perché, ripeto, le droghe sono molto costose? In parallelo, naturalmente, introduciamo, forniamo e analoghi nucleosidici, vari farmaci, iniziando dal più semplice e finendo con Enerfovir, Baraclude. Naturalmente, l'uso combinato di questi due farmaci dà i risultati migliori.

Per quanto riguarda l'epatite B. Fino a questo punto, naturalmente, abbiamo creduto che la difficile situazione con l'epatite C, ma ora con l'epatite C, sia probabilmente la migliore.

E. Ibrahimov:

Murad Saftarovich, passiamo al tuo lavoro, hobbies operativi pesanti. Iniziamo, probabilmente, con domande che potrebbero essere interessanti per tutti. Quali operazioni, quali sono i trapianti di fegato? I pazienti, abbiamo detto, sono selezionati in base alle indicazioni. Come selezioniamo i donatori - forse la domanda interessa tutti? Con quali criteri vengono selezionati e quali criteri di esclusione?

M. Novruzbekov:

Prima di tutto, gli organi vengono sequestrati a cadaveri diagnosticati con morte cerebrale o morte biologica. All'inizio del nostro lavoro, molto spesso questi erano organi di cadaveri con una morte biologica, ora, praticamente, il 90-95% sono donatori di cadaveri con morte cerebrale. C'è un centro, il Centro di Mosca per la donazione di organi, che riceve informazioni da 16 cliniche sul donatore dove avviene il sequestro. Certamente, la diagnosi è stabilita da un neurologo, rianimatore, con almeno 5 anni di esperienza in questa clinica. Stabiliscono una diagnosi di morte cerebrale, solo allora vengono invitati i trapiantologi. Con una diagnosi di morte cerebrale. Se sono necessarie ulteriori ricerche - encefalografia, tomografia computerizzata, angiografia, quindi, viene eseguita.

E. Ibrahimov:

I trapiantologi, noto, probabilmente, questa è una squadra sul posto, una brigata?

M. Novruzbekov:

No, c'è il Centro di Mosca per la donazione di organi a Mosca, che si occupa di questi problemi. Ma la diagnosi di morte cerebrale è stabilita nella clinica, dove si trova il donatore. In passato, i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche erano più spesso donatori, mentre i pazienti con ictus sono prevalenti - ischemici, ictus emorragici con varie forme. Va detto che il livello di neurochirurgia è diventato diverso, e il livello di cura è diventato diverso, così ora la morte cerebrale è meno diagnosticata per i pazienti con lesioni cerebrali. Più spesso, questi sono i pazienti più anziani con ictus. Dopo che è stata stabilita la diagnosi della morte del cervello del donatore, questi vengono trasferiti nella sala operatoria, dove l'operazione viene solitamente eseguita in conformità con tutte le condizioni di sterilità. Presente se c'è un ritiro multiorganico, c'è una squadra toracica che ritira i polmoni, ritira il cuore e la brigata addominale, che conduce la rimozione del fegato, dei reni e, se necessario, dell'intestino e del pancreas. Praticamente, due brigate.

E. Ibrahimov:

La questione burocratica interessa, firmando dai parenti un qualche consenso. Come vanno le cose nel nostro paese?

M. Novruzbekov:

C'è una legge "Sulla presunzione di donazione". Questa legge non è stata cancellata. Pertanto, agiamo secondo la legge. Molte polemiche riguardano il cambiamento della legge o no. Ma oggi conosciamo l'esperienza di altri paesi, in particolare il vicino più prossimo, l'Ucraina, dove la legge è stata abrogata e abbiamo ricevuto una conclusione completamente opposta. Non è stato trapiantato un solo cadavere in Ucraina. Fino ad ora, hanno una legge. Tuttavia, recentemente condotto un sondaggio: "È possibile tornare alla vecchia legge o no". Circa il 62% degli intervistati ha risposto che, in linea di principio, sarebbe bello tornare alla vecchia legge. Va notato che la legge attuale in Ucraina è già stata in vigore nel Regno Unito. Nella primavera di quest'anno in Gran Bretagna è stata adottata una legge simile alla nostra, che ha notevolmente migliorato, ovviamente, la situazione con la donazione in Inghilterra.

E. Ibrahimov:

Cerchiamo di nuovo di chiarire: nessun consenso è richiesto né dai parenti né durante la vita del paziente? La legge dice su questo?

M. Novruzbekov:

Durante la vita del paziente, se non era da parte dei parenti, o da parte del paziente stesso, o da parte di amici che sono vicini a rifiutare un'autopsia, possibilmente fatale, o rifiutano di donare, allora non c'è bisogno di scoprirlo dopo la morte del paziente.

E. Ibrahimov:

Dopo che l'organo è stato rimosso, cosa succede?

M. Novruzbekov:

Dobbiamo rendere omaggio, il lavoro del centro di donazione di organi rispetto al periodo in cui abbiamo iniziato e ora, ovviamente, è stato fatto un enorme successo. Dal momento che eseguiamo circa 70-80 operazioni all'anno, ma non solo operiamo, altri centri operano, le autorità vanno nel centro federale, incluso. Il numero di organi sequestrati supera molte volte, se non dieci volte, rispetto a quello che era prima, 15 anni fa.

Il centro di donazione degli organi controlla anche infezioni, infezioni batteriche, infezioni virali, e in particolare l'HIV, la sifilide e l'epatite. Se i risultati di tutti i virus sono negativi, è possibile utilizzare solo gli organi di questo cadavere. Ma anche qui tutto non è così semplice, perché la qualità degli organi deve corrispondere, altrimenti riceveremo un organo inizialmente non funzionante e questo causerà un esito letale, riceveremo un cadavere dal ricevente. Questo non è necessario né per il paziente, né per i medici, né per i parenti, in particolare. Dopo che tutte le regole sono state osservate, e queste regole per il trapiantologo, come "Padre nostro", vengono prima di tutto osservate, solo dopo può essere eseguita un'operazione per rimuovere gli organi. Anche la rimozione degli organi è un'operazione molto difficile. Qui, lavori su grandi vasi, lavori su vasi dell'aorta addominale, lavori sull'aorta stessa, perfusione d'organo, raffreddamento d'organo, lavaggio del sangue e conservazione di organi.

Il centro di donazione degli organi controlla gli organi per infezioni, HIV, sifilide ed epatite.

E. Ibrahimov:

Quante ore può essere conservato un organo?

M. Novruzbekov:

All'inizio del lavoro, abbiamo permesso 12 ore di conservazione, attualmente non permettiamo più di 6 ore di conservazione del fegato. Da ora la logistica è costruita in modo tale da ridurre al minimo l'ischemia fredda fino a 6 ore, è possibile espandere un po 'i criteri del corpo, possiamo prendere e utilizzare criteri più avanzati.

E. Ibrahimov:

Cioè, fino a sei ore di conservazione, ti viene comunicato che c'è un organo e stai contattando la persona che è in lista d'attesa.

M. Novruzbekov:

Dopo che è stata stabilita la diagnosi della morte del cervello, veniamo informati, e dopo questo, il gruppo operativo lascia, come ho detto, le brigate toracica e addominale determinate sul posto dopo una laparotomia o una toracotomia. Il primo passo è una laparotomia o toracotomia e ispezione visiva. Durante un'ispezione visiva, stabiliamo se è possibile continuare a lavorare o meno. Succede che su un esame visivo è chiaro che l'organo è di pessima qualità, in più, per esempio, se si tratta di un fegato, poi c'è una degenerazione grassa marcata, o anche la cirrosi a volte, la cirrosi compensata non si è manifestata. Se è così, abbandoniamo l'autorità in questa fase. Se vediamo che l'organo è abbastanza adatto, allora nella nostra clinica viene fornita la citobiopsia, eseguiamo una biopsia e cerchiamo la presenza di una grossa gocciolina o di una piccola distrofia grassa delle goccioline. Per noi, abbiamo stabilito il confine di questa distrofia.

E. Ibrahimov:

M. Novruzbekov:

Riteniamo che oltre il 50% della degenerazione adiposa porti ad una percentuale molto elevata di trapianto primario non funzionante, quindi in casi estremamente rari, usiamo una percentuale leggermente più alta di degenerazione grassa, ma soprattutto meno del 50%. Ma, va notato che cerchiamo di ridurre al minimo l'ischemia a freddo e di ridurre al minimo l'ischemia a freddo, è possibile con altri metodi, funzionali. Questo non è solo esami del sangue biochimici, ma anche la definizione di riserve funzionali. Ad esempio, ci sono test funzionali molto veloci che facciamo prima della laparotomia. Misurando questi test, illuminando qualsiasi colorante, possiamo dire che le funzioni dell'organo saranno abbastanza buone. Quindi, passo dopo passo, continuano le seguenti fasi.

E. Ibrahimov:

Se parliamo di logistica, qual è la connessione con il paziente che è in lista d'attesa? Come sta andando la preparazione? Quanto tempo ci vuole?

M. Novruzbekov:

Non appena viene stabilita la diagnosi di morte cerebrale, dopo una chiamata al Centro Trapianti, in accordo con il gruppo sanguigno, così come i dati antropometrici e l'ordine nella lista d'attesa...

E. Ibrahimov:

Dati antropometrici: confronta il peso dell'organo da trapiantare?

M. Novruzbekov:

No, certo, prendiamo l'antropometria del donatore. Questi sono altezza, peso, circonferenza a livello del processo xifoideo, circonferenza a livello dell'ombelico, distanza tra l'ombelico e il processo xifoideo. Sulla base di queste posizioni, determiniamo anche il destinatario. La differenza consentita è di circa il 15%. Se il donatore è alto due metri e il destinatario è alto cinquanta metri, allora ovviamente ci sarà una grande dissonanza, quindi l'organo è incoerente. L'organo ideale è la degenerazione grassa zero, buoni test e il cadavere non è stato in terapia intensiva per sette giorni, questo è un fattore molto importante. Poiché l'infezione è possibile, contaminazione batterica, potremmo rimuovere l'organo dal donatore, dividerlo, cioè dividerlo in due parti e usare la parte per un piccolo ricevente. Tuttavia, qualsiasi azione associata al trauma comporta un'ulteriore complicazione e ulteriori problemi per il ricevente, pertanto è meglio seguire tutte le regole per la conformità dell'organo dal donatore al ricevente.

E. Ibrahimov:

Dopo aver confrontato tutti i dati, contattare direttamente il paziente che si trova in lista d'attesa. Quanto tempo, in quale disponibilità dovrebbe essere il paziente in città?

M. Novruzbekov:

Da due a tre ore. Deve avere il tempo di venire.

E. Ibrahimov:

Lui deve prepararsi.

M. Novruzbekov:

Il fatto è che l'operazione sul donatore va in parallelo, ci vogliono anche da due a tre ore, una biopsia del tessuto epatico va nel nostro Centro allo stesso tempo, ci vogliono anche dai quaranta ai cinquanta minuti. Circa tre ore dopo la chiamata del destinatario, e anche in parallelo tre ore dopo l'inizio dell'operazione al donatore. Il paziente viene portato, gli vengono sottoposti i necessari test rapidi: una radiografia del torace, un elettrocardiogramma e il numero minimo di test. Nella modalità cito, tutto è fatto, e se non vediamo alcun problema, il paziente si prepara e va in sala operatoria. Perché nella modalità cito, poiché, in linea di principio, tutte le informazioni, l'intera storia di questo paziente ci è già familiare, è già noto in anticipo.

E. Ibrahimov:

Già, naturalmente, viene esaminato.

M. Novruzbekov:

È esaminato, è nella lista d'attesa. Dopo aver portato il paziente in sala operatoria, gli anestesisti lavorano, installano un catetere centrale, un catetere urinario, dopo l'intubazione viene eseguita l'anestesia, il campo operatorio viene elaborato, viene eseguita una laparotomia e viene fatta una scarica. Mentre i chirurghi lavorano sul ricevente, l'organo viene ritirato, se l'organo è buono in base ai risultati della biopsia e ai nostri test funzionali, viene portato al Centro dove viene eseguito il trapianto e l'organo viene elaborato su un tavolo operatorio separato, il cosiddetto tavolo posteriore. Cosa significa elaborazione? Questa è la separazione del diaframma, la separazione dalla fibra, la preparazione dei vasi, perché a volte l'anatomia può essere diversa, cioè, è preparata per l'impianto. Solo dopo che l'organo è pronto per l'impianto, l'epatectomia viene eseguita direttamente. Fino a questo punto, il chirurgo che conduce l'epatectomia trattiene semplicemente il fegato del ricevente sui nastri vascolari in modo che in qualsiasi momento si possano premere i fermagli, tagliare l'organo e cambiare, grosso modo, in alcuni punti.

E. Ibrahimov:

Quanto dura l'operazione stessa? Permettetemi di ricordarvi che stiamo parlando di una delle operazioni più difficili nella chirurgia addominale e in generale, nel trapianto.

M. Novruzbekov:

L'operazione più difficile. All'inizio, quando facevamo solo i primi passi, la durata dell'operazione era molto lunga, ovviamente non meno di 11-12 ore, forse a volte era più lunga.

Il trapianto di fegato è una delle operazioni più difficili nella chirurgia addominale e, in generale, nel trapianto.

E. Ibrahimov:

12 ore sei rimasto al tavolo operatorio?

M. Novruzbekov:

Sì, e non solo, i miei predecessori si sono levati in piedi, e anche noi resistiamo per 12 ore. Certo, una persona si stanca, quindi la squadra può cambiare per respirare. 12 ore per stare da solo al tavolo operatorio è estremamente difficile. Ora la velocità dell'operazione è cambiata, è con il tempo di funzionamento, con esperienza, il tempo di funzionamento ha superato determinate manipolazioni, tecniche in chirurgia. In linea di principio, non chiamiamo mai chirurghi vascolari per ricostruzioni vascolari, tutto ciò viene fatto dai trapiantologi. Ora, da tre e mezzo, massimo, a otto ore dura l'operazione stessa. Molto raramente otto ore, otto ore sono già senza senso per noi. Ora l'operazione è in media di circa sei ore, da cinque a sei ore.

E. Ibrahimov:

Abbiamo parlato direttamente del trapianto di un organo cadaverico. Letteralmente, alcune parole sul trapianto da un donatore vivente, che è l'unica possibilità per alcuni pazienti che sono molto in lista d'attesa.

M. Novruzbekov:

Fondamentalmente, oggi, il trapianto correlato è una prerogativa del sud-est asiatico, perché ci sono leggi leggermente diverse. Circa il 90% degli organi in essi contenuti proviene da donatori collegati, da donatori viventi, o meglio non da donatori collegati, ma da donatori viventi. Nel nostro paese, in Europa e in America con precisione e viceversa. In America, circa il 5% delle operazioni correlate sono eseguite, sì, molto poco.

E. Ibrahimov:

Per lo più bambini?

M. Novruzbekov:

Sì, la maggioranza, dal momento che i bambini, soprattutto dal primo periodo, hanno non solo il lobo sinistro, nemmeno il secondo, anche, in generale, ridotto. Ora stanno effettuando un segmento operativo, la terapia mono-segmento. Operazione molto complicata, ovviamente.

E. Ibrahimov:

Diciamo che, letteralmente, trapiantiamo un piccolo segmento di fegato, e noto che in un breve periodo di tempo, il fegato viene ripristinato, praticamente, all'80%.

M. Novruzbekov:

È possibile, in linea di principio, anche dopo 3-4 giorni vedere in uno studio ecografico come varia la dimensione del fegato. Nel nostro paese, il professor Sergey Vladimirovich Got'e, l'Istituto di trapianto, ha la maggiore esperienza nel trapianto di parenti. Inizialmente, in generale, è il fondatore del trapianto di lobo sinistro nel paese, ha sia un reparto per adulti che un reparto per bambini. Ma, mi sembra, fino a quando non abbiamo esaurito la possibilità di un trapianto deceduto, di passare a un trapianto correlato, anche se abbiamo anche un trapianto correlato nella nostra clinica, ma queste sono già situazioni senza speranza. Il secondo punto è per lo più non residenti e stranieri. Per i non residenti e per gli stranieri, non abbiamo il diritto di estradare gli organi del cadavere dalla regione di Mosca.

E. Ibrahimov:

È nel tuo centro.

M. Novruzbekov:

È nel nostro centro. Nel centro federale non gestito operò e operò con molto successo.

E. Ibrahimov:

Per favore dimmi qualche parola sulle complicazioni che affrontiamo? Come gestiamo i pazienti nel periodo postoperatorio?

M. Novruzbekov:

Le complicanze sono il rifiuto, l'infezione, la recidiva di virus o, al contrario, quei virus che non abbiamo precedentemente osservato, l'infezione da citomegalovirus, il gruppo di herpes è tutto. Controllo, devono essere controllati.

Rifiuto. Negli ultimi cinque anni, nel nostro lavoro, grazie alla moderna terapia immunosoppressiva, il rifiuto, che richiederebbe la terapia a base di steroidi, il trattamento della crisi di rigetto è stato effettuato con steroidi - avevamo solo due pazienti. Per riferimento, dirò che negli ultimi cinque anni sono state eseguite 280 operazioni, su 280 - solo nulla. Due pazienti hanno rimosso la crisi e hanno continuato. La moderna immunosoppressione consente di sopprimere la crisi di rigetto.

E. Ibrahimov:

Immunosoppressione, noto che per la vita. Farmaci che sopprimono il sistema immunitario.

M. Novruzbekov:

Per la vita. Solo i gemelli identici possono annullare la terapia immunosoppressiva, perché il tessuto è identico. Anche se sei un parente stretto, hai ancora bisogno di una terapia immunosoppressiva - le proteine, i geni sono completamente diversi. Pertanto, il rifiuto può essere.

E. Ibrahimov:

La lotta contro infezioni, il combattimento, direttamente, batterico comincia già allo stadio intrain vigore.

M. Novruzbekov:

La lotta contro le infezioni è obbligatoria nella fase intraoperatoria, perché sullo sfondo della terapia immunosoppressiva, l'infezione può crescere come funghi dopo la pioggia. Pertanto, è necessaria una terapia antibiotica, è necessaria la terapia antifungina. Se vedi un'infezione da herpes o Epstein-Barr, un'infezione da citomegalovirus, esegui una terapia antivirale. Naturalmente, ci possono essere altre complicanze chirurgiche, come la trombosi arteriosa, la trombosi venosa, l'insufficienza delle vie biliari, la trombosi della vena epatica, queste sono tutte operazioni chirurgiche. Controllo, ecografia giornaliera, ogni giorno per i primi 3-4 giorni di controllo biochimico, controllo della clinica del sangue, controllo del coagulogramma. Entro la fine della tomografia computerizzata del periodo di ospedalizzazione. Il primo mese è un esame settimanale effettuato dal medico curante nel centro dove è stato eseguito il trapianto. Nel periodo postoperatorio, i virus vengono monitorati e viene monitorato il livello di immunosoppressione. Fino ad oggi, tutti i farmaci sono stati rilasciati gratuitamente nell'ospedale clinico della 52a città per i moscoviti. Nelle regioni dei centri regionali, lo stato fornisce una terapia immunosoppressiva.

E. Ibrahimov:

Queste sono tutte tecnologie mediche elevate.

M. Novruzbekov:

Qualunque sia la tecnologia medica, questo stato fornisce. Non ovunque fornito dallo stato. Ci sono farmaci originali, ci sono dei farmaci generici. A proposito, ci sono i nostri prodotti domestici, stanno anche entrando nel mercato ora. Vediamo quale sarà l'effetto. Tutto è relativo. Allo stesso modo in cui all'inizio della conversazione abbiamo parlato dell'immunoglobulina contro l'epatite B, c'è la domestica e c'è una produzione straniera. Il prezzo è diverso, ma l'effetto della nostra droga domestica non è peggiore, e forse anche migliore.

E. Ibrahimov:

Amici, in così poco tempo abbiamo scoperto un argomento grande come un trapianto di fegato. Notiamo che dopo il trapianto di fegato, come ha detto Murad Saftarovich, grazie alla terapia immunosoppressiva, grazie ad un attento controllo da parte dei chirurghi trapiantati, e da parte nostra, direttamente, i pazienti conducono completamente una vita normale, danno alla luce bambini. Controllarsi e trattare come integrità fisica.

M. Novruzbekov:

La maggior parte delle persone torna al lavoro se lavora. Abbiamo casi in cui gli atleti professionisti sono tornati allo sport professionistico. Anche così. Cinque anni fa è stato operato un bodybuilder, ora sarà presto sul podio. Per favore, i risultati sono ovvi. Le persone danno alla luce famiglie, danno alla luce bambini, li allevano, molti di questi. Dire che il trapianto porta alla disabilità è sbagliato. Al contrario, in tutto il mondo non è più considerato un tale risultato cosmico, ora è già normale, nel nostro istituto siamo già abituati al fatto che il trapianto non è super-ordinario. Operato - e buono! Qualcosa di simile.

E. Ibrahimov:

Murad Saftarovich, grazie mille! Abbiamo parlato dell'operazione più difficile: il trapianto di fegato. Tutto il meglio, attenzione!

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